七点一课丨前交叉韧带撕脱骨折：我们找到了终极方案吗？
七点钟，也许你在上班的路上，也许你在饭桌前用餐……当你打开手机发现我，我们的故事便开始了。
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大家好，我是来自解放军联勤保障部队第 909 医院的郑佳鹏。今天我要跟大家介绍：前交叉韧带撕脱骨折：我们找到了终极方案吗？
相对于前后交叉韧带重建，交叉韧带的撕脱骨折，无论过去的各种治疗方法，它的治疗效果相对是更好的。
因为撕脱骨折，它的愈合是骨-骨愈合，不同于交叉韧带重建的腱骨愈合，但是我们依旧的一直在寻找更好的办法，能够让愈合更加的牢固，膝关节更早的进行功能锻炼。
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我从 09 年开始，做交叉韧带撕脱骨折这个工作，我的固定方法经历了各种各样的变化：
从刚开始的空心钉，空心钉加克氏针，空心钉加钢丝，用铆钉，然后克氏针加钢丝，以及其它各种各样的方法。
但是我们一直在寻找：有没有操作更加简单，而且我们希望固定足够的牢靠，适用于各种情况的终极方案呢？
02
交叉韧带撕脱骨折一般分为 4 型：
1 型：骨折无移位；
2 型：骨折块有一侧有移位，另一侧完好；
3 型：骨折块前后侧完全移位；
4 型（后来增加）：骨块是粉碎性的骨折。
对于前交叉韧带撕脱骨折大家公认的治疗原则比较固定：
1 型没有移位的骨折保守治疗，伸直位石膏固定；3 型及 4 型完全移位的骨折需要手术。
有异议的在于：
2 型的撕脱骨折到底是否需要手术治疗？
既往认为 2 型骨折如果伸直位可以复位就保守治疗，但是伸直位不能复位或有软组织崁入就需要手术。
提出一个问题：软组织卡进去是小概率事件么？
03
我们来看看解剖：
在前交叉韧带的前方有一条膝横韧带，在前交叉韧带撕脱骨折前方翘起来的情况下，非常常见的是膝横韧带或者髌下脂肪垫会嵌入进去导致卡压。
如果你忽略这个因素保守治疗，可能等到损伤陈旧之后处理起来会非常困难，甚至需要交叉韧带的重建，而早期处理就可以获得更好的结果。
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我们来讨论手术方案。
在关节镜技术没有普及之前，大家采用的是切开的方法。这个方法手术难度不大，但问题是：相对创伤大，影响美观，而且处理时仍然存在视野不清的问题。
在治疗方法上，我最先采用的是空心钉固定的方法。
空心钉固定的好处是可以对骨块进行很确切的加压，但问题是前交叉韧带撕脱骨折的骨块一般比较小，容易出现骨块劈裂的情况。
如果出现骨块劈裂，不仅固定会失效，而且会把单一的撕脱骨折变成多块的撕脱骨折，给处理上带来非常大的困难。
所以如果要用空心钉固定，骨块要足够大：
我们认为这个骨块的体积至少应该是螺钉帽的三倍，才适合采用空心钉固定的方法。
对于小的或很薄的撕脱骨折，后来我采用克氏针张力带。
克氏针张力带的优点是：
可以在复位满意之后，用前叉的定位器对骨块进行临时固定，临时固定之后再过任何的线操作简单，也不用顾忌骨块在操作的时候是否还会移位。
但是它也有一个缺点：
交叉韧带的撕脱骨折，多数的患者是年轻人。如果用这个方法，就意味着还需要在二期进行手术来移除关节内的这些固定物。
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随着关节镜技术的发展，更多的医生会用高强度的线，对前交叉韧带做一个或数个的领带结。
这个方法的好处是：可以很微创，而且不需要再次手术移除内植物。
但也有一个问题：它对于骨块的加压效果，没有像空心钉或克氏针张力带那么牢固。
更大的顾虑在于：用张力带对交叉韧带进行一个环绕，就像绞刑架一样，高强度的缝线会不会对前交叉韧带进行绞窄呢？
也就是说，领带结的方法固定强度较弱，而且对于 ACL 血供的影响，尽管没有确切的文献来研究，但是会存在这样的顾虑。
后来我采用的是缝线桥，也就是借用我们在肩袖作为缝线桥的技术。
这个方法非常的优秀：
可以在骨块的后方打 1 到 2 枚铆钉，铆钉可以防止骨块后方的上翘。然后用缝线的方法把铆钉的缝线在交叉韧带与骨块的交界区过到前方，然后把这四根线用 1 或 2 个骨道拉到关节外进行加压固定。
这个方法的优点在于：
对骨块的加压均匀，固定相对牢靠，另外不存在领带结对前交叉韧带进行紧勒的问题。
除此之外，对于 3 型或 4 型，也就是后方如果骨块已经游离的情况，这个方法可以对后方进行固定，你不用担心撕脱骨折块后方会翘起。
在胫骨端的固定用什么方法呢？
很多人会用铆钉，会用 Endbutton，然后甚至是用骨道直接打结。
但是我们更建议用张力可调节的外排铆钉，在关节镜的监视下，感觉到张力合适的时候，再来锁死。
这个方法对张力更加的可控，而且不需要有金属的内植物。
07
所以我来总结一下，我对于前交叉韧带撕脱骨折我钟爱的方案：
骨块后方没有移位的情况下，我最愿意采用的是克氏针张力带，或是领带结，单个或多个隧道的方法。
如果是 3 到 4 型，也就是后方已经裂开、移位的情况下，我建议采用的是缝线桥的固定方法。
因为这个技术固定非常的牢靠，对于前交叉韧带的血供也没有影响，而且可以防止后方的一个翘起。
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以上音频讲解、病例分享内容节选自唯医学院课程《渐入佳“镜”之韧带损伤篇》。
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